Povrede (ozljede) abdomena

 Povrede abdomena mogu biti penetrantne i nepenetrantne. Bez obzira koji je organ povrijeđen nastaju dva efekta -šok i peritonitis, bilo da su prisutni pojedinačno ili zajedno. Višeod 50% smrtnih slučajeva nastalih uslijed povreda abdomenauzrokovani su šokom. Zahvaljujući savremenim metodama liječenja uveliko je smanjen mortalitet od peritonitisa.

Penetrantne povrede
Penetrantne ili otvorene povrede nastaju kada strano tijeloprodre u peritonealnu šupljinu ili prodre kroz nju. Penetrantnepovrede abdomena se u većini slučajeva nanose oružjem. Ra-ne zida abdomena treba smatrati penetrantnim ukoliko se nedokaže suprotno. Svaka rana od ramena do koljena može pro-drijeti u abdominalnu šupljinu. Za svaku penetrantnu ranu ab-domena treba pretpostaviti da je i perforantna, ukoliko ne po-stoje sigurni znaci koji govore protiv toga.O načinu povrijeđivanja saznajemo iz anamneze. Fizikalnimpregledom analiziramo stanje cirkulacije. Izgled rane može va-rirati. Mala rana može biti jedini vidljivi znak potencijalno letalnepovrede. Najpuzdaniji znak povrede šupljeg visceralnog orga-na predstavlja odsustvo crijevne peristaltike. Osjetljivost abdo-mena i mišićni defans mogu postojati kod povrede šupljeg or-gana ili kod krvarenja.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pre-gleda, ultrazvuka abdomena i CT-a abdomena.

Terapija
je reanimacija pacijenta, a kod penetrantne povre-de abdomena treba uvijek izvršiti eksploraciju abdomena.
Nepenetrantne povrede

Nepenetrantne povrede zovemo i zatvorene, i uzrokovanesu tupom silom. Zatvorene povrede su češće od otvorenih. Pri-bližno 50% zatvorenih povreda abdomena nastaju u saobraćaj-nim udesima, dok su ostali uzroci sportske povrede, nesrećekod rušenja itd. Češće su povrede ksnih nego mobilnih orga-na. Učestalost povreda trbušnih organa kreće se ovim redom: jetra, slezena, tanko crijevo, debelo crijevo, bubrezi, želudac,mokraćni mjehur, dijafragma. Proksimalni dio jejunuma i dis-talni dio ileuma se, najčešće, povređuju blizu tačaka ksacije,dok se debelo crijevo, najčešće, povređuje na antimezenterič-noj strani. Povrede često zahvaćaju više organa i tada morta-litet raste od 10 do 30%. Šok i peritonealna kontaminacija suletalni činioci koji su često udruženi. Krvarenje može nastupiti ikasnije. Ovakvo odloženo krvarenje, najčešće se pojavljuje kododložene rupture slezene. Odloženo intraabdominalno krvare-nje može nastati i uslijed povrede jetre, duodenuma, pankrea-sa i bubrega.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pre-gleda, laboratorijskih nalaza, ultrazvuka abdomena, CT-a ab-domena. Peritonealna punkcija u lokalnoj anesteziji predstavljakorisno dijagnostičko sredstvo.

Terapija
 je reanimacija pacijenta, i po potrebi operativna.

Ruptura slezene
Morbiditet kod rupture slezene usko je povezan za zakaš-njelom dijagnozom. Često znakovi peritonealnog podražaja(bol, osjetljivost abdomena, defans) nisu toliko jako izraženi,koliko je jako krvarenje. Još je teža dijagnoza kod politraume jer se bolesnici nalaze u besvjesnom stanju, i nedostaje lokal-na bolna osjetljivost.

Simptomi.
Kod 75% bolesnika sa rupturom slezene nakoninicijalnog šoka razvijaju se znakovi intraabdominalnog krvare-nja, a to su: slabost i klonulost, nesvjestica u uspravnom polo-žaju, žeđ, bljedilo, ubrzan i liforman puls.

Pregled abdomena
. Uvijek je prisutna lokalna bolna osjet-ljivost abdomena, i to obično, jače lijevog. Ponekad, može bi-ti izražena zategnutost trbušnog zida, ali nikada tako jako kaokod peritonitisa. Nakon nekoliko sati abdomen postaje meteori-stičan zbog blaže pareze crijeva, ali ne dolazi do potpunog pre-stanka peristaltike. Kod veće količine krvi u abdomenu može seperkusijom dokazati muklina u području lijeve slabinske regijekoja je posljedica nakupljanja ugrušaka, a u području desneslabinske regije može postojati muklina koja se mijenja promje-nom položaja abdomena (tekuća krv). Zbog podražaja lijeve di- jafragme mogu se pojaviti spontani bolovi i hiperestezija kože upodručju lijevog ramena (Kehrov znak).

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pre-gleda, ultrazvuka i CT-a abdomena.

Terapija
je konzervativna i operativna. Manje povrede sle-zene mogu se klinički pratiti i često nije potreban operativnizahvat. Veće povrede se moraju operativno zbrinuti radi zau-stavljanja krvarenja. Operacija je splenektomija. U dječijoj do-bi slezenu nastojimo sačuvati kao organ koji ima važnu uloguu imunom sistemu, posebno kod djece ispod 2 godine starosti.Jedino kod povrede hilusa slezene, ista se mora odstraniti radizaustavljanja krvarenja.

Ruptura jetre
Ruptura jetre može biti mala, i koja je zahvatila samo po-vršni dio jetre uz minimalno krvarenje, pa sve do najtežih zra-kastih uz razdor velikih krvnih žila i žučnih puteva.Ruptura može krvariti u peritonealnu šupljinu ili u parenhim akonije razderana Glissonova kapsula, te se stvaraju hematomirazličite veličine. Hematom, obično naknadno perforira u abdo-men i izaziva naknadno abdominalno krvarenje u peritonealnu šupljinu što dovodi do podražaja peritoneuma. Kod primarnogabudantnog intraperitonealnog krvarenja, ruptura jetre zahtije-va hitnu laparotomiju, te se kod otvorenog abdomena postavljadijagnoza i ocjenjuje opseg rupture.Ako je krvarenje slabije ili se radi o subkapsularnom hema-tomu tada nam u dijagnostici pomaže ultrazvuk abdomena, ci-ljana hepatalna arteriograja i scintigraja jetre. U nekim slu-čajevima nativni snimak abdomena i dijafragme može otkritipromjene koje upućuju na subkapsularni hematom.

Ruptura crijeva
Kod kontuzija abdomena može nastupiti ruptura bilo kojegšupljeg organa u trbuhu, ali se najčešće nalazi u području po-četnog jejunuma i terminalnog ileuma. To je zbog toga što su tidijelovi crijeva najbliži svojim ksacijskim tačkama, i manje supokretni za razliku od drugih dijelova tankog crijeva. Manje mo-bilni dijelovi tankog crijeva budu komprimirani između kičme iprednje trbušne stijenke.

Simptomi.
Brzo nakon ozljede počinju se razvijati znako-vi difuznog peritonitisa. U trenutku rupture simptomi mogu bitislični bolovima kod perforacije ulkusa, iako ti bolovi nisu nika-da tako snažni kao kod perforacije ulkusa. Ako bolesnik možetačno lokalizirati inicijalne bolove tada se može približno odrediti mjesto rupture.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pre-gleda, RTG nativne snimke abdomena, ultrazvuka i CT abdomena.

Liječenje
je operativno.

Ruptura duodenuma
Ako je tupa trauma abdomena uslijedila u fazi relaksacije trbušnih mišića, može doći do rupture duodenuma, od silaznogdijela do Treitzovog nabora tj. onog dijela koji leži na kičmi. Nakon ozljede abdomena bolesnik neko vrijeme ima lakše smetnje ako je ozlijeđen stražnji zid duodenuma. Kasnije nastupi jača bol iznad i desno od pupka koja se može širiti u leđa ili udesnu lopaticu. Nakon toga počinje povraćanje. Na RTG snim-ci abdomena u stojećem položaju vidi se proširen želudac sanivoom tekućine. Broj leukocita je povišen. Ultrazvukom abdo-mena može se zapaziti retroperitonealni hematom. Dijagnoza je teška, i obično se postavlja kod laparotomije kod koje, tako-đer treba imati iskustva da bi se ustanovio razdor stražnjeg zi-da duodenuma. Smrtnost kod ove povrede je visoka zbog teš-koće u postavljanu dijagnoze i zbog čestih popratnih povredadrugih organa.

Povreda gušterače
Kod penetratnih povreda gušterače postoje, obično teškepopratne povrede velikih krvnih žila sa abudantnom hemora-gijom što često rezultira smrtnim ishodom. Kod tupih povredaruptura gušterače nastaje u području korpusa kada dođe dopotpunog ili nepotpunog prekida sa povredom lijenalne arterije.Kliničkom slikom dominira slika krvarenja uz sliku akutnog gor-njeg abdomena.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu znakova peritonitisa, kli-ničke slike šoka, i povišenih vrijednosti dijastaza u serumu i uurinu. Ultrazvukom i CT-om može se dokazati veći retrogastrični hematom.

Terapija
je konzervativna i operativna.

Povreda mokraćnog mjehura
Ruptura mokraćnog mjehura može biti intraperitonealna iretroperitonealna. Ove povrede najčešće nastaju kod saobra-ćajnih udesa gdje dolazi do prijeloma kostiju zdjelice.
Simptomi.
U oba slučaju pacijent će izmokriti malo hemoragičnog urina, a mokraćni mjehur će biti prazan. Kod intraperi-tonealne povrede razviti će se klinička slika urinarnog peritoni-tisa, a kod retroperitonealne povrede razviti će se klinička slika urinarne flegmone.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pre-gleda, RTG snimka zdjelice, mikcione cisturetrograje, ultra-zvuka abdomena i CT-a zdjelice.
Terapija.
Kod intraperitonealne rupture mokraćnog mjehu-ra indicirana je hitna laparotomija. Kod retroperitonealne ruptu-re potrebno je uspostaviti vanjsku derivaciju urina, a kod većihruptura indiciran je operativni zahvat