Akutni encefalitisi i encefalomijelitisi su upalna oboljenja mozga i kičmene moždine, najčešće izazvana virusima direktno, ili mehanizmima koji oni podstiču. Radi se o teškim oboljenjima nepredvidivog nastanka, progresivne evolucije.
ETIOLOGIJA
Upalne promjene mozga i kičmene moždine mogu izazvati različiti izazivači. Kao najčešći uzročnici encefalitisa navode se virusi (varicella-zoster virus, herpes simplex 1 i 2, enterovirusi, rubella, Epstein-Barr, adenovirusi, citomegalo, influenca i dr). HSV-1 je najčešći uzrok encefalitisa koji se prenosi s čovjeka na čovjeka.Pored virusa kao uzrokovači se mogu identifikovati hlamidije, rikecije, bakterije, protozoe, gljivice, različiti toksini, alergeni, radioaktivni zraci.
EPIDEMIOLOGIJA
Ljudski encefalitisi
Akutni viralni encefalitis je rijetka manifestacija određenih viralnih infekcija. Ta rijetka manifestacija se pak javlja češćeu djece i mlađih odraslih.
HSV-1 je najčešći uzrok sporadičnih encefalitisa.
U SAD-u godišnje ima oko 4-7 slučajeva akutnog viralnog encefalitisa na 100 000 stanovnika.
Neki virisu koji uzrokuju encefalitis prenose se s čovjeka na čovjeka (npr. HSV, VZV, EBV, HIV, influenca). Imunokompromitirani pacijenti imaju veći rizik dobivanja encefalitisa zbog VZV-a i CMV-a.
HSV encefalitis je najčešći oblik viralnog encefalitisa i odgovoran je za oko 10% svih slučajeva encefalitisa. Većina HSV encefalitisa događa se zbog reaktivacije HSV-a iz trigeminalnog ganglija.
Zoonozni encefalitis
Virus bjesnoće prenosi se primarno na ljude nakon ujeda životinje (npr. šišmiši i drugi sisavci).
Arbovirusi se prenose sa životinja (npr. ptica) putem insekta ili artropodnog vektora (npr. komarac ii krpelj, ovisno o virusu) na ljude.
Arbovirusi su najčešći epizodni uzrok encefalitisa, gdje se većina slučajeva arboviralnog encefalitisa javlja u ljetnim mjesecima kada su vektori najaktivniji.
1
PATOGENEZA
Uzročnik se replicira izvan CNS-a i ulazi u CNS hematogenim putem ili duž neurona (npr. bjesnoća, HSV, VZV) i olfaktornim putem (npr. HSV). Neki virusi (npr. HSV) inficiraju neurone čineći štetu. S drugim viralnim infekcijama (npr. CMV i EBV) šteta neuronima se događa uglavnom zbog imunosnog odgovora na viralnu infekciju.
Nakon dolaska u središnji živčani sustav, virus može ući u neuralne stanice. Infekcije rezultiraju prekidom normalnog funkcioniranja stanice, perivaskularnom kongestijom, krvarenjem i upalnim odgovorom koji difuzno zahvaća sivu tvar rađe nego bijelu tvar. Neki viralni recepori nalaze se samo u određenim djelovima mozga, zbog čega se događa lokalizirana šteta povezana samo s pojedinim dijelovima mozga. Npr. šteta zbog HSV-a obično se vidi na inferiornom i medijalnom temporalnom režnju.
Encefalitis nakon većine viralnih infekcija rezultira nespecifičnim histološkim nalazima. Ipak, prisutnost Negrijeva tjelešca u hipokampusu i cerebelumu patognomonični su bjesnoći. Cowdry tip A inkluzije s hemoragičnom nekrozom u temporalnom i orbitofrontalnom režnju često se vide s HSV infekcijom.
KLINIČKA SLIKA
Bolest se najčešće javlja iznenada, može da prati neku poznatu infekciju ili joj prethodi, a ponekad nastaje i kao komplikacija vakcinacija. Često se anamnezom dobiju podaci o prethodnoj infekciji gornjih respiratornih puteva, enterokolitisu ili nekoj lokalizovanoj infekciji na sluznici, koži ili limfnim žlijezdama. Neke generalizovane bolesti kao što su osipne groznice mogu prethoditi ili pratiti encefalitis.
Nekada je početak bolesti postepen, jer više sati ili dana prije pojave manifestnih znakova bolesti, bolesnik se žali na psihički zamor, smanjenu koncentraciju, poremećaj raspoloženja, preosjetljivost, poremećaj sna, uznemirenost, strah.
Nakon ovog prodromalnog sindroma javlja se nagli skok temperature, glavobolja, povraćanje, poremećaj govora i hoda, uznemirenost ili pospanost. Poremećaj svijesti je čest pratilac encefalitisa i kreće se od blage dezorjentisanosti, preko somnolencije do duboke kome. Javljaju se fascikulacije (trzaji) mišića ili generalizovani epi napadi.
Također se kao znak oštećenja centralnog nervnog sistema mogu javiti hemipareze, hemiplegije (oduzetost jedne strane), pozitivan znak babinskog i skoro 100% odsustvo kožnih trbušnih refleksa. Moguć je nalaz oštećenja kranijalnih nerava uz prisutne bazilarne znake (ptoza-spušten kapak, strabizam-skretanje oka u jednu stranu, anizokorija-nejednake zjenice, diplopije-duplo viđenje, pareza facijalisa).
2
DIJAGNOZA
Laboratorijski testovi korisni za dijagnozu encefalitisa uključuju lumbalnu punkciju i CT ili MRI kako bi se isključio moždani apsces, moždani udar ili drugi strukturni poremećaj kao što je hematom, aneurizma ili tumor. Može se napraviti viralna kultura s uzorkom cerebrospinalne tekućine, no uzročnk se tim putem identificira u manje od 50% slučajeva. PCR je dostupan za neke viruse.
Herpesni encefalitis sličan je drugim viralnim encefalitisa ali stoji sugestija da ponavljajući napadi koji se javljaju rano u tijeku bolesti sa znakovima zahvaćanja temporalnog režnja upućuju na herpesni encefalitis. Je li zahvaćen temporalni režanj saznajete EEG-om.
Što se bjesnoće tiče, vektor koji prenosi bolest treba eutanazirati (to u civilizaciji, kod nas dovoljno upucati, po mogućnosti ne u glavu), te pregledati mozak životinje. Ako se radi o kućnom ljubimcu, a ne čini se da je bolestan, veterinar ga može nadzirati 10-14 dana. Ako ljubimac ostane zdrav, smatra se da ne prenosi bjesnoću. Pacijentima ne treba davati terapiju osim ako se ne utvrdi da životinja pokazuje simptome bolesti. Ako životinja pokaže znakove bolesti, treba odmah započeti profilaksu.
Ako se životinju ne može testirati a postoje prodromalni znakovi bjesnoće, test se može izvesti i na ljudima. PCR je metoda izbora, na uzorku iz sline ili biopsije kože posteriorne regije vrata, gdje se uzorak može obilježiti flourescentnim protutijelima. Serum i CSF se mogu testirati za protutijela indirektnom imunoflorescencijom i neutralizacijskim testom. Ako već nije dano cjepivo, prisutnost antitijela u serumu je dijagnostički. Protutijela u CSF-u, bez obzira na povijest imunizacije je dijagnostički.
LIJEČENJE
Procjenjuje se efikasnost disanja i cirkulacije i po potrebi primjenjuje kardiopulmonalana reanimacija, zatim se bolesnik hitno transportuje u bolnicu.
Kod encefalitisa uzrokovanih poznatim bakterijskim uzročnicima (lues, borelioza) treba primijeniti specifičnu antibiotsku terapiju. Ne postoji puna saglasnost o korisnosti kortikosteroida u liječenju cerebralnog edema kod encefalitisa. U veoma teškim slučajevima sa velikim edemom mozga, pored kortikosteroida treba primijeniti i drugu antedematoznu terapiju. Za tu svrhu koristan je manitol. Vertiginozne smetnje se mogu kupirati ampulama klometola.
Primjena antivirusnih lijekova opravdana je u slučajevima sa dokazanom virusnom etiologijom. Aciklovir se smatra lijekom izbora u liječenju Herpes simplex i Varicela zoster virusne infekcije.
Kod bolesnika sa konvulzijama treba primijeniti fenobarbiton natrijum, diazepam ili midazolam. Ekstrapiramidene hiperkinezije liječe se haloperidolom ili hlorpromazinom. U slučaju psihomotornog nemira treba primijeniti ampule haloperidola, klozapin ili hlorpromazin i druge neuroleptike.
Kod većine bolesnika, naročito onih sa poremećajem svijesti treba dati antibiotike širokog spektra radi zaštite od sekundarnih infekcija. Ukoliko bolesnk nije u stanju da uzima hranu i tečnost na usta, treba davati infuzije fiziološkog rastvora, glukoze i natrijum hlorida u dovoljnim količinama. Poslije nekoliko dana mora se pribjeći hranjenju pomoću nosno-želudačne sonde. Njega bolesnika usmjerena je na mjere protiv dekubitusa i sprječavanje respiratorne i urinarne infekcije. Motorne slabosti se moraju što prije liječiti fizikalno, a govorni defekti logopedski.
